作者 | 梅苗苗
指导老师 | 龚士和
审校 | 龚士和
单位 | 江苏省仪征市中医院检验科
前 言
四季总是如期而至，这是大自然的规律。又到一年冬季，众所周知今年是肺炎支原体感染和流感病毒感染的寒冬。儿科在主要“流行”肺炎支原体肺炎，而我们检验科在“流行”什么呢？当然是“流行”和我们的“老朋友”（冷凝集）来相会。下面我就11月份三个案例来和大家学习学习，欢迎各位老师批评指正。
案例一
这天在体液岗的我，利用下午空闲时间复盘当天的报告，检查完体液报告，就打开了血常规工作站，发现已审报告里的编号为25的报告有问题，紧急召回！
相关具体数值RBC 2.04×1012/L，HGB 130g/L，HCT 19.3%，MCV 94.6fL，MCH 63.7pg，MCHC 674g/L。红细胞下降比血红蛋白明显，MCHC>380g/L,触动我室复检规则。
（1）打开红细胞直方图
看到报警信息？（红细胞凝集），/？（乳糜血导致的对血红蛋白影响？），RBC直方图尾部曲线有一小段波峰隆起，提示红细胞有聚集。
（2）检查了对应编号的标本
轻轻摇晃，有细砂砾粘附管壁，谜底揭晓，冷凝集了。
（3）水浴30分钟后，重新检测。
遇到冷凝集标本最常见的处理办法就是水浴后立即上机检测，水浴后RBC报警信息没有了，MCHC结果327g/L，直方图尾部基本恢复正常。
（4）呼吸道病原体五联检
肺炎支原体IgM抗体结果：++
（5）患者基本信息
基本信息：女，7岁。
入院诊断：
中医诊断：肺炎喘咳，痰热闭肺证
西医诊断：肺炎
案例二
一声“苗姐”在临检室响起，同事喊我，让我去看一份血常规报告，看完结果，RBC 1.80×1012/L，HGB 118g/L，MCHC 715g/L，我心中有了数，又是“老朋友”来干扰我们的检测结果了。
让同事把血样找出来仔细观察，并嘱咐同事密切关注病史，可能感染了肺炎支原体，同事有点疑惑，但还是去查了：“苗姐，入院诊断真的是肺炎”。
（1）打开红细胞直方图
红系直方图有？（红细胞凝集），/？（乳糜血导致的对血红蛋白影响？）报警。
（2）检查对应编号的标本
肉眼可见细沙点点黏附在管壁上，“冷凝集了”，同事恍然大悟！
（3）老办法，水浴30分钟后，重新检测。
报警信息没了，红细胞直方图也基本正常，但是仔细看还有微微隆起，怀疑仍有非常弱的冷凝集，顺手用该抗凝血做了一个呼吸道五联检测。
（4）呼吸道病原体五联检
结果MP阳性，肺炎支原体感染还未消除。
（5）患者基本信息
基本信息：男，5岁。
入院诊断：
中医诊断：肺炎喘咳，痰热闭肺证
西医诊断：肺炎、支原体感染
案例三
这是我第二天接岗打开电脑复盘前一天报告时发现的，这份标本有意思。
（1）红细胞直方图
红系直方图有？（红细胞凝集），/？（乳糜血导致的对血红蛋白影响？）报警。
（2）对应编号的标本
仔细检查外观，并未发现像案例一和案例二有肉眼可见的凝集现象。
（3）查生化报告
检测结果Mp-Ab滴度>1:1280（对我而言就能理解为啥红系直方图有报警信息了，尽管没有细砂砾贴壁现象。）
（4）推片镜检
因白细胞直方图报警信息足有七八条，散点图淋巴和单核灰区，无法区分。
（高倍镜）-瑞氏吉姆萨染色
血涂片镜检结果:异型淋巴有45%。
（5）外送检测EB病毒DNA
（6）患者基本信息
基本信息：男，8岁。
入院诊断：
中医诊断：乳蛾，风热证
西医诊断：传染性单核细胞增多症？
案例分析
这三个案例都是典型的冷凝集导致的红系参数异常，尤其MCHC增高，是原发还是继发？
首先我们要排除MCHC继发增高（假性增高），以上三个案例都有共同点：
①都是冷凝集，红细胞比血红蛋白下降明显（不同步）、MCHC>400g/L
②都同样感染了肺炎支原体
③标本来源都是儿科
所以真性增高的可能性不大，考虑肺炎支原体感染继发冷凝集现象的发生，从而导致了MCHC升高等红系参数发生了变化。
1、冷凝集的发生原理是什么？
冷凝集是指血液中存在冷抗体，在血液离体后，温度下降时，该冷抗体会结合红细胞表面抗原，一个抗体可结合数个红细胞，从而形成凝集。
2、肺炎支原体感染为什么会发生冷凝集现象？
（1）肺炎支原体感染后机体可以产生非特异性IgM冷凝集素（一种自身免疫性抗体），IgM抗体有两个C1q的结合位点，有固定补体的能力，在低温时可以与红细胞膜上的抗原相结合，引起体内红细胞的凝集。同时这种凝集是可逆的，当温度恢复到37℃，凝集的红细胞与冷凝集素分离。
（2）有研究表明，MP感染后有50%-70%的患者血清中会出现冷凝集素，感染的滴度越高，冷凝集素效价就越高。一般在MP感染的病程中后期出现，冷凝集素的产生会导致血常规结果出现偏差,MCHC升高。
3、导致冷凝集的常见因素有哪些？
除了上面讲的肺炎支原体感染、EB病毒感染（案例三实则是双重感染）、还有自身免疫性疾病、白血病、疟疾等。
总 结
今冬各地儿科都有“流行”肺炎支原体感染肺炎，检验科临检室冷凝集现象也“流行”起来了，血常规红系各项指标会有异常，MCHC飙升。常规来讲MCHC变化不大，我个人就MCHC结果异常总结以下观点：
我们要对季节和气候变化敏感，冷凝集现象常见于冬季和初春的时候，夏季要注意乳糜血。
对于MCHC升高未必就是冷凝集标本、乳糜血标本，就目前工作总结，在我院肿瘤科患者中发现几例MCHC真性升高的病例，多与高渗性脱水、巨幼红细胞性贫血、肝硬化失代偿期导致的电解质紊乱有关等。
注意标本来源、患者年龄和科室，关注病史。前面我提到在肿瘤科发现几例真性升高病例，所以我们要考虑是原发还是继发，实际工作中先排除假性升高。
冷凝集有强弱之分，与冷凝集素效价有关。冷凝集素效价低的可以水浴三十分钟甚至一小时，立即上机检测，能够很好的纠正红系结果。对于冷凝集素效价高的，MCHC>1000g/L的标本，水浴如果纠正不了的话就需要血浆置换了，同时血浆置换操作繁琐，我们可以采用希森美康仪器的预稀释模式去解决。
专家点评
仪征市中医院 龚士和（副主任检验技师）
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）是指每升红细胞中所含的血红蛋白量，根据血红蛋白抑制理论，一般情况下变化很小，较稳定。目前，MCHC的升高或者减低常作为评估血常规检测是否受到干扰和患者是否处于病理状态的关键指标。
冷凝集现象年年有，我们检验人员要有正确发报告的意识，MCHC大于380g/L应高度怀疑冷凝集、乳糜血等，一定要正确判断及时纠正。以免误发报告，确保为临床提供可靠有效的检验结果。
参考文献
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